085-0434806 24/7 bereikbaar

Artikelen

Hiernaast vindt u de laatste wetenschappelijke artikelen met betrekking tot de Unieke Mondzorg.



23-01-2020


Column Em. Prof. dr. Cees de Baat, Wetenschappelijk en zorginhoudelijk adviseur Fresh Unieke Mondzorg

Polyfarmacie met zijn problematiek is een geriatrisch syndroom

Gert-Jan van der Putten, specialist ouderengeneeskunde met passie voor mondgezondheid, gaf in 2011 zijn proefschrift als hoofdtitel: “Poor oral health, a potential new geriatric giant”. In 2014 publiceerde hij samen met anderen een artikel in het tijdschrift Gerodontology met de titel “Poor oral health, a potential new geriatric syndrome”. Met beide titels maakte hij duidelijk dat slechte mondgezondheid een algemeen kenmerk van kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen dreigt te worden. Hiervoor gebruikte hij de termen “geriatric giant” en “geriatric syndrome”. Engelse onderzoekers maken in het tijdschrift Age and Ageing (2019; 49: 7-11) hun zorgen kenbaar over een vergelijkbaar probleem: “Medication-related harm: a geriatric syndrome”.

Door de toename van de levensduur en de vaak op oudere leeftijd voorkomende Multi morbiditeit is bij veel ouderen sprake van polyfarmacie. Het gebruik van veel medicamenten tegelijkertijd vergroot het aantal interacties en bijwerkingen van die medicamenten en kan zodanige vormen aannemen dat de goede bedoeling van alle medicamenten niet opweegt tegen de problemen die ze met elkaar veroorzaken (‘medication-related harm’). Inmiddels is de problematiek van polyfarmacie zo uit de hand gelopen dat het moet worden beschouwd als een wereldwijd gezondheidsprobleem.

Ooit heeft Isaacs vier geriatrische gezondheidsreuzen benoemd, waarmee veel ouderen op een gegeven moment worden geconfronteerd. Dit zijn ‘immobility’, ‘instability’, ‘incontinence’ en ‘impaired intellect/memory’, ook wel aangeduid als de vier I’s. Op een gegeven moment is een vijfde I toegevoegd: ‘iatrogenesis’. Vrij vertaald komt dit neer op alles wat ouderen onbedoeld door artsen wordt aangedaan. Het voorschrijven van een stortvloed aan medicamenten met alle gevolgen daarvan is een goed voorbeeld van ‘iatrogenesis’. Een moderne variant van de I’s van Isaacs is de in 2019 gelanceerde 5 M’s: ‘mind’, ‘mobility’, ‘medications’, ‘multicomplexity’ en ‘matters most’. De eerste vier spreken voor zich en met de vijfde wordt het gezondheidsprobleem bedoeld waarvan de oudere zelf vindt dat daaraan als eerst iets moet worden gedaan (Voor geïnteresseerden: Molnar F, Frank CC. Optimizing geriatric care with the GERIATRIC 5Ms. Can Fam Physician 2019; 65: 39).

Duidelijk is in elk geval dat polyfarmacie met zijn problematiek door deskundigen breed wordt erkend als een gezondheidsprobleem dat aandacht vereist. Om het te promoveren tot geriatrisch syndroom moet het beantwoorden aan drie criteria. Ten eerste moet het bij ouderen veel voorkomen, vooral bij kwetsbare ouderen. Het tweede criterium is dat een samenstel van oorzaken tot een en hetzelfde probleem aanleiding geeft en dat dit samenstel veel varianten kent, ook op individueel niveau. Als laatste moet het probleem gerelateerd zijn aan Multi morbiditeit, gezondheidsproblemen en andere geriatrische syndromen. Onomwonden kan worden gezegd dat polyfarmacie en zijn problematiek aan deze drie criteria voldoet. Die erkenning als geriatrisch syndroom kan ervoor zorgen dat het probleem meer aandacht krijgt en breder wordt gedragen. Daarmee wordt ook het bedenken van oplossingen niet een taak die alleen farmacologen aangaat.

Alles goed beschouwd is polyfarmacie met zijn problematiek een geriatrisch syndroom dat alleen maar groter dreigt te worden en dat dus thuishoort op de agenda’s van alle overlegorganen die zich buigen over gezondheidsproblemen van de totale bevolking. Onderwijl moet dit individuele zorgverleners er niet van weerhouden dit probleem te (h)erkennen en er in hun zorgplannen rekening mee te houden. Dat geldt ook voor tandartsen en de mondzorgplannen die zij voor ouderen maken. Het kennisnemen van een medicatielijst zonder zich echt te verdiepen in de mogelijke (mond)gezondheidsproblemen van de individuele medicamenten en van het totaal aan medicamenten mag niet voorkomen. Evenzo dient het ondoordacht en zonder overleg te plegen met de andere zorgverleners van het individu voorschrijven van een analgeticum, een antibioticum, een sedativum of welk medicament dan ook te worden beschouwd als malpraxis.


13-01-2020

Column Em. Prof. dr. Cees de Baat, Wetenschappelijk en zorginhoudelijk adviseur Fresh Unieke Mondzorg


Steuntje in de rug voor zorgbeleid bij wortelcariës

In de laatste maand van 2019 verscheen bij het Kennisinstituut Mondzorg de klinische praktijkrichtlijn “Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen”. Het totale proces van de ontwikkeling van deze richtlijn heb ik van dichtbij mogen meemaken omdat ik voorzitter was van de RichtlijnOntwikkelCommissie (ROC). Terugkijkend op de periode van meer dan een jaar die nodig was voor de ontwikkeling van dit product, constateer ik dat veel arbeid is geleverd door ieder lid van de ROC en dat de medewerkers van het KIMO alles uitstekend hebben begeleid. Ook is op enkele momenten aan een leger van externe deskundigen gevraagd commentaar te leveren op een concept van de richtlijn. Het is verbazingwekkend hoeveel mensen belangeloos en onbaatzuchtig bereid waren de concepten nauwgezet te lezen en van opbouwend commentaar te voorzien.

De eerste grote uitdaging voor de ROC was het op zorgvuldige wijze in de wetenschappelijke literatuur zoeken naar de huidige stand van zaken met betrekking tot bewijs voor de etiologie, de risicobeoordeling, de preventie en de restauratieve aanpak van wortelcariës. Toen bleek dat het bewijs zeer beperkt was, presenteerde zich de volgende uitdaging: welke aanbevelingen kunnen verantwoord worden opgesteld op basis van de meningen en de ervaringen van deskundigen? We hebben gepoogd dit zo zorgvuldig mogelijk te doen, in de wetenschap dat de mening van deskundigen niet eenduidig is. Dit kwam overduidelijk tot uitdrukking in de commentaren die we mochten ontvangen van de externe deskundigen. We hebben die commentaren zorgvuldig op waarde geschat en gehonoreerd als we van mening waren dat dit verstandig was.

De richtlijn gaat in eerste instantie over de risicobeoordeling van wortelcariës bij ouderen. Risicofactoren zijn verslechtering van de mondhygiëne, polyfarmacie en het gebruik van hyposialieinducerende medicamenten. Afhankelijk van de aanwezigheid en de ernst van deze risicofactoren worden vervolgens aanbevelingen gedaan met betrekking tot het interval tussen periodieke mondonderzoeken, de medicatie, de hyposialie en het verrichten van radiologisch onderzoek. In tweede instantie focust de richtlijn op de preventie en de curatie van wortelcariës. In het kader van de preventie moeten mondzorgverleners vooral attent zijn op ouderen die hun praktijk vaak jarenlang hebben bezocht en opeens niet meer komen. Dit berust vaak op overmacht en is vrijwel nooit een bewuste keuze. Verder moeten mondzorgverleners altijd een actueel medicatieoverzicht ter beschikking hebben en bedacht  zijn op door medicamenten geïnduceerde hyposialie. Ouderen met wortelcariës en/of polyfarmacie en/of hyposialie-inducerende medicatie moeten een recept krijgen om tandpasta met 5.000 ppm fluoride aan te kunnen schaffen. Een belangrijke aanbeveling
met betrekking tot de curatie is wortelcariës zo lang mogelijk niet-restauratief te behandelen via intensieve preventieve zelfzorg en eventueel via professionele preventieve zorg. Het moment waarop besloten wordt tot restauratief behandelen, hangt af van het risico op de progressie van weefselverlies, van de geconstateerde of verwachte onvoldoende effectiviteit van de nietrestauratieve benadering en van de belastbaarheid van de patiënt.

Een teleurstellende ervaring tijdens het proces van de richtlijnontwikkeling was dat een redelijk aantal tandartsen het nog niet eens is met de ontwikkeling van richtlijnen in het algemeen. Zij beschouwen richtlijnen als een aantasting van hun vrijheid bij het bepalen van een individueel zorgen behandelbeleid. En het gaat hen dan vooral om de aanbevelingen die niet zijn gebaseerd op wetenschappelijke feiten, maar op de mening van deskundigen. Vergeten wordt echter dat altijd de mogelijkheid bestaat van een richtlijn af te wijken, op voorwaarde dat dit gemotiveerd gebeurt. Op die voorwaarde, het aandragen van gedegen motieven, wrikt wellicht de schoen van hun terughoudendheid. Klinische praktijkrichtlijnen hebben geen andere bedoeling dan het verstrekken van een steuntje in de rug en de terughoudendheid van collega’s is niets meer dan koudwatervrees.

 


26-11-2019

Column Em. Prof. dr. Cees de Baat, Wetenschappelijk en zorginhoudelijk adviseur Fresh Unieke Mondzorg


Verzint eer ge begint!
Volgens een van de meest ervaren orale implantologen ter wereld, professor N.P. Lang te Bern in Zwitserland, heeft de orale implantologie een paradigmaverschuiving bewerkstelligd in de restauratieve mondzorg. In een bijzonder lezenswaardig wetenschappelijk artikel beschrijft hij de vergaande gevolgen die het concept osseo-integratie, ook wel functionele ankylose genoemd, vanaf halverwege de zeventiger jaren van de vorige eeuw heeft gehad (J Dent Res 2019; 98: 1287-1293).


Aanvankelijk waren alle pijlen gericht op het contact tussen implantaat en bot. Orale implantaten werden immers vrijwel uitsluitend toegepast om volledige gebitsprothesen betere stabiliteit en retentie te verschaffen. Al snel werden voor deze implantaten overlevingspercentages van 90-95% na vijf jaar gerapporteerd. Vervolgens breidde het indicatiegebied zich uit naar partiële dentities. Als logisch vervolg werd de esthetiek belangrijk en daarom werd intensief studie gemaakt van het contact tussen implantaat en mondslijmvlies. Belangrijke kennis die daarmee is verworven, betreft het verbindingsepitheel. In de natuurlijke situatie verzorgt dit ter hoogte van de glazuurcementgrens het contact met het gebitselement. Na extractie van een gebitselement en de plaatsing van een implantaat reikt dit verbindingsepitheel nooit verder dan 1 millimeter coronaal van de processus alveolaris. Derhalve vindt het contact met een implantaat niet plaats via stevig verbindingsepitheel, maar via een type epitheel dat collageenrijk is en weinig cellen bevat. Dit impliceert dat periimplantair weefsel gevoeliger is voor de inwerking van biofilm dan parodontaal weefsel. Daarmee is het risico op mucositis en peri-implantitis groter dan het risico op gingivitis en parodontitis. Epidemiologisch gezien, wordt geschat dat tien jaar na plaatsing van implantaten de incidentie van peri-implantitis op implantaatniveau 10% bedraagt en op patiëntniveau 20%.


Ondanks deze wetenschappelijke feiten bestaat bij tandartsen grote euforie over implantaten. Frequent zijn zij geneigd te denken dat implantatie een panacee is voor alle problemen met gebitselementen. Voor implantatie in partiële dentities bestaan echter ruwweg slechts drie indicaties: behoud van de harde gebitsweefsels die worden opgeofferd bij vervaardiging van een brug, vergroting van het subjectieve kauwvermogen en vervanging van dubieuze of geëxtraheerde strategische gebitselementen. Voorts moeten bij elke van deze indicaties zorgvuldige prognostische afwegingen worden gemaakt. Bijvoorbeeld: zijn goede mondverzorging en regelmatige controle en begeleiding daarvan haalbaar, zijn het implantatiegebied en de resterende dentitie ontstekingsvrij, is de patiënt gevoelig voor parodontitis en dus vermoedelijk ook voor peri-implantitis? Als deze afwegingen ongunstig uitvallen, is dat een contra-indicatie voor implantatie.


Inmiddels heeft bij sommigen ook de opvatting postgevat dat de prognose van een implantaat beter is dan die van een gecompromitteerd gebitselement. De keuze voor vervanging van een gecompromitteerd gebitselement door een implantaat is dan snel gemaakt. Collega Lang dringt erop aan dat tandartsen, ondanks de vele goede resultaten met implantaten (op relatief korte termijn), zich goed moeten realiseren dat het ontstaan van mucositis en peri-implantitis eerder regel dan uitzondering is. Daarnaast wijst hij erop dat wetenschappelijk is aangetoond dat gerestaureerde gecompromitteerde gebitselementen heel goed langdurig behouden kunnen blijven.


Naar mijn mening ontbreekt in het betoog van collega Lang nog een belangrijk aspect, namelijk het risico op vermindering van de zelfzorg bij het ouder worden, zeker bij het ontstaan van kwetsbaarheid en zorgafhankelijkheid. Mucositis en peri-implantitis krijgen dan als het ware vrij spel met alle vervelende gevolgen van dien. Des te meer reden om voor ieder individu de stelregel te hanteren: orale implantaten zijn geweldig, maar verzint/bezint eer ge begint!


27-09-2019

Column Em. Prof. dr. Cees de Baat, Wetenschappelijk en zorginhoudelijk adviseur Fresh Unieke Mondzorg

Aandacht voor het mondzorgplan bij dementie

Dementie is een onderwerp dat de gemoederen danig bezighoudt, zowel in maatschappelijk opzicht als in de wetenschap als in de gezondheidszorg. Maatschappelijke vragen zijn wat voor een individu met dementie wel en niet acceptabel is en wie dat op welk moment bepaalt. Wetenschappelijk is de ijver groot om de oorzaken van de ziekte van Alzheimer en van enkele andere typen dementie te ontrafelen. Zorginhoudelijk wil iedereen dat er zo goed mogelijk voor onze ouderen met dementie wordt gezorgd en dat op alle terreinen respectvol met ze wordt omgegaan. Bij de ondersteuning of overname van de dagelijkse levensverrichtingen doet zich vaak het probleem voor dat dementen zich hiertegen verzetten. Dan rijst de vraag waar de autonomie eindigt en respectvolle aanmoediging of dwang begint en, wederom, wie dat op welk moment bepaalt. Zodra deze kwestie aan de orde komt, wordt vaak duidelijk dat mondzorg geen integraal onderdeel is van de dagelijkse algemene zorg. Want waar zorgverleners het normaal vinden dat dementen met respectvolle aanmoediging of dwang worden gedoucht en schone kleding aankrijgen, “verschuilen” zij zich voor de mondzorg achter het argument dat de autonomie moet worden gerespecteerd, met alle gevolgen voor de mondgezondheid van dien. Dit is onjuist en inconsequent en daarom ligt hier in het instrueren en begeleiden van verzorgenden een schone taak voor goed opgeleide mondhygiënisten en preventieassistenten.

Een onderwerp dat bij dementie nauwelijks aandacht krijgt is de dood. Hoewel veel dementen overlijden aan een of meer comorbiditeiten, kan ook dementie op zich tot de dood leiden. Voorbeeld van de beperkte aandacht voor de dood bij dementie is het in 2018 in de Verenigde Staten geactualiseerde nationale beleidsplan over dementie. Het beleidsplan bevat slechts twee keer de termen ‘death’ en ‘hospice’ en vier keer de term ‘palliative care’. Een redactioneel bericht in de augustus-editie van het ‘Journal of the American Geriatrics Society’ besteedt aandacht aan deze omissie. De auteurs Krista L. Harrison, Lauren J. Hunt, Christine S. Ritchie en Kristine Yaffe zijn van mening dat dit in de eerste plaats komt doordat de dood een maatschappelijk taboe is. In de tweede plaats zien zij als reden dat de geneeskunde diep is geworteld in de wens tot en het streven naar genezing en in een altijd voortgaand gevecht tegen de onvermijdelijke achteruitgang. Met dementen, hun familie en hun verzorgenden spreken artsen nauwelijks en veelal in een te laat stadium over de dood. Hierdoor krijgen de behoeften van dementen die in de laatste levensfase verkeren te weinig aandacht, terwijl die fase juist gepaard kan gaan met veel pijn en andere ongemakken. Opnamen in een medisch centrum en belastende en dure behandelingen die noch de levensduur verlengen noch de levenskwaliteit verbeteren, zijn helaas geen uitzonderingen.

Veel kan volgens de auteurs worden geleerd van hoe de dood een plaats heeft gekregen in de zorgverlening rond ziekten als kanker en infectie met het humane immunodeficiëntievirus (hiv). In het hele traject van zorgverlening is het bij deze ziekten gebruikelijk dat op een gegeven moment aan de hand van de dan bestaande symptomen en klachten met alle betrokkenen een besluit wordt genomen om over te schakelen op palliatieve en later op terminale zorgverlening.

Samenvattend pleiten de auteurs voor een wetenschappelijk gefundeerde geriatrische palliatieve en terminale zorgverlening van dementen. Dit betekent tijdig overleg en tijdige besluitvorming met alle betrokkenen over de individueel vast te stellen aard van de zorgverlening. Hierbij dient het verloop van zowel het dementieproces als de comorbiditeit(en) te worden overwogen.

Deze nieuwe benadering van de zorgverlening aan dementen is een extra reden voor goed overleg tussen artsen en tandartsen. Want een tandarts moet zijn mondzorgplan afstemmen op de fase van zorgverlening waarin een demente verkeert. Tandartsen-geriatrie hebben nu de taak algemene richtlijnen op te stellen voor palliatieve en terminale mondzorgverlening aan (demente) ouderen. Deze richtlijnen kunnen vervolgens individueel worden toegesneden op de persoonlijke behoeften.



22-08-2019

Column Em. Prof. dr. Cees de Baat, Wetenschappelijk en zorginhoudelijk adviseur Fresh Unieke Mondzorg

100 jaar het Journal of Dental Research: "De ontdekking en ontwikkeling van Fluoride"

Het meest vooraanstaande tijdschrift over mondgezondheid en mondzorg, het Journal of Dental Research, bestaat 100 jaar. In het kader van de daarbij behorende feestelijkheden verschijnen in elke editie artikelen over belangrijke ontwikkelingen en ontdekkingen in die honderdjarige periode. Een erg interessant artikel in de juli-editie van het tijdschrift is dat van landgenoot en biochemicus Bob ten Cate en zijn Braziliaanse collega Marília Buzalaf. De titel van het artikel is “Fluoride mode of action: once there was an observant dentist …”. De auteurs geven overzichtelijk een terugblik op de ontdekking van en het daaropvolgende wetenschappelijke onderzoek van fluoride als wondermiddel tegen cariës.

Zoals de titel van het artikel aangeeft, is het ooit begonnen met een oplettende tandarts. Als pas afgestudeerd tandarts nam de Amerikaan Frederick McKay in zijn praktijk in Colorado veelvuldig veel aanslag op de gebitselementen van zijn patiënten waar. Daarvoor moest een oorzaak bestaan, maar hij kon niet bedenken welke dat was. Daarom vroeg hij de ervaren onderzoeker Green Vardiman Black (ja, inderdaad de Black van de standaard viteitspreparaties en de “extension for prevention”) eens mee te kijken. Samen kwamen zij vervolgens tot de ontdekking dat de mensen met de “Colorado-aanslag” opvallend weinig cariës hadden. Toch heeft het daarna nog 30 jaar geduurd voordat werd vastgesteld dat fluoride in het drinkwater van Colorado hiervan de oorzaak was.

Pas vanaf 1960 gingen tandartsen zich realiseren dat ze over de grenzen van hun eigen expertise moesten gaan om het cariësproces en het werkingsmechanisme van fluoride te kunnen begrijpen en om gewapend met die kennis betere preventieve strategieën en producten te kunnen ontwikkelen. Wetenschappers op het gebied van fysica, chemie, biologie en epidemiologie werden ingeschakeld en hun inspanningen betaalden zich spoedig uit.

Het begon met het geven van een verklaring voor een opvallend verschijnsel dat 5 jaar voordien in een onderzoek was ontdekt. In 1 jaar tijd hadden kinderen die fluoridezuigtabletten gebruikten 40% minder gebitsvlakken met cariëslaesies ontwikkeld dan vergelijkbare kinderen die fluoridetabletten gebruikten die direct moesten worden ingeslikt. Na bestudering van alle onderzoeksgegevens kon niet anders worden geconcludeerd dan dat lokale applicatie van fluoride via de mondvloeistof effectiever was dan systemische toediening.

In 1966 publiceerde de onderzoeksgroep van onze landgenoot Backer Dirks de resultaten van zijn fameuze onderzoek naar het effect van drinkwaterfluoridering in de steden Tiel en Culemborg. Baanbrekend was de bevinding dat fluoride de remineralisatie van beginnende cariëslaesies stimuleert.

De wetenschappers van de andere disciplines zorgden er ook voor dat het mogelijk werd laboratoriumonderzoek te doen met geëxtraheerde gebitselementen van mensen en dieren door gebruik te maken van onder andere licht- en elektronenmicroscopie en hardheidsbepalingen van al dan niet carieus glazuur en dentine. Alle belangrijke ontdekkingen die daarmee werden gedaan zijn in het artikel van Ten Cate en Buzalaf op een rijtje gezet.

Persoonlijk vind ik het jammer dat in het artikel de recente ontwikkeling van fluoridetandpasta’s met 5.000 ppm fluoride voor toepassing bij mensen met cognitieve en fysieke beperkingen niet aan de orde komt. Maar daarvoor kunt u dan weer terecht in andere artikelen, zoals: Maarel-Wierink CD van der, Baat C de. Serie: Preventieve tandheelkunde. Preventie van cariës bij kwetsbare ouderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2017; 124: 303-307.
Urquhart O, Tampi MP, Pilcher L, et al. Nonrestorative treatments for caries: systematic review and network meta-analysis. J Dent Res 2019; 98: 14-26.

Geïnteresseerden kunnen de 3 artikelen bij mij opvragen.