085-0434806 24/7 bereikbaar

Artikelen

Hiernaast vindt u de laatste wetenschappelijke artikelen met betrekking tot de Unieke Mondzorg.

 


26-11-2019

Column Em. Prof. dr. Cees de Baat, Wetenschappelijk en zorginhoudelijk adviseur Fresh Unieke Mondzorg


Verzint eer ge begint!
Volgens een van de meest ervaren orale implantologen ter wereld, professor N.P. Lang te Bern in Zwitserland, heeft de orale implantologie een paradigmaverschuiving bewerkstelligd in de restauratieve mondzorg. In een bijzonder lezenswaardig wetenschappelijk artikel beschrijft hij de vergaande gevolgen die het concept osseo-integratie, ook wel functionele ankylose genoemd, vanaf halverwege de zeventiger jaren van de vorige eeuw heeft gehad (J Dent Res 2019; 98: 1287-1293).


Aanvankelijk waren alle pijlen gericht op het contact tussen implantaat en bot. Orale implantaten werden immers vrijwel uitsluitend toegepast om volledige gebitsprothesen betere stabiliteit en retentie te verschaffen. Al snel werden voor deze implantaten overlevingspercentages van 90-95% na vijf jaar gerapporteerd. Vervolgens breidde het indicatiegebied zich uit naar partiële dentities. Als logisch vervolg werd de esthetiek belangrijk en daarom werd intensief studie gemaakt van het contact tussen implantaat en mondslijmvlies. Belangrijke kennis die daarmee is verworven, betreft het verbindingsepitheel. In de natuurlijke situatie verzorgt dit ter hoogte van de glazuurcementgrens het contact met het gebitselement. Na extractie van een gebitselement en de plaatsing van een implantaat reikt dit verbindingsepitheel nooit verder dan 1 millimeter coronaal van de processus alveolaris. Derhalve vindt het contact met een implantaat niet plaats via stevig verbindingsepitheel, maar via een type epitheel dat collageenrijk is en weinig cellen bevat. Dit impliceert dat periimplantair weefsel gevoeliger is voor de inwerking van biofilm dan parodontaal weefsel. Daarmee is het risico op mucositis en peri-implantitis groter dan het risico op gingivitis en parodontitis. Epidemiologisch gezien, wordt geschat dat tien jaar na plaatsing van implantaten de incidentie van peri-implantitis op implantaatniveau 10% bedraagt en op patiëntniveau 20%.


Ondanks deze wetenschappelijke feiten bestaat bij tandartsen grote euforie over implantaten. Frequent zijn zij geneigd te denken dat implantatie een panacee is voor alle problemen met gebitselementen. Voor implantatie in partiële dentities bestaan echter ruwweg slechts drie indicaties: behoud van de harde gebitsweefsels die worden opgeofferd bij vervaardiging van een brug, vergroting van het subjectieve kauwvermogen en vervanging van dubieuze of geëxtraheerde strategische gebitselementen. Voorts moeten bij elke van deze indicaties zorgvuldige prognostische afwegingen worden gemaakt. Bijvoorbeeld: zijn goede mondverzorging en regelmatige controle en begeleiding daarvan haalbaar, zijn het implantatiegebied en de resterende dentitie ontstekingsvrij, is de patiënt gevoelig voor parodontitis en dus vermoedelijk ook voor peri-implantitis? Als deze afwegingen ongunstig uitvallen, is dat een contra-indicatie voor implantatie.


Inmiddels heeft bij sommigen ook de opvatting postgevat dat de prognose van een implantaat beter is dan die van een gecompromitteerd gebitselement. De keuze voor vervanging van een gecompromitteerd gebitselement door een implantaat is dan snel gemaakt. Collega Lang dringt erop aan dat tandartsen, ondanks de vele goede resultaten met implantaten (op relatief korte termijn), zich goed moeten realiseren dat het ontstaan van mucositis en peri-implantitis eerder regel dan uitzondering is. Daarnaast wijst hij erop dat wetenschappelijk is aangetoond dat gerestaureerde gecompromitteerde gebitselementen heel goed langdurig behouden kunnen blijven.


Naar mijn mening ontbreekt in het betoog van collega Lang nog een belangrijk aspect, namelijk het risico op vermindering van de zelfzorg bij het ouder worden, zeker bij het ontstaan van kwetsbaarheid en zorgafhankelijkheid. Mucositis en peri-implantitis krijgen dan als het ware vrij spel met alle vervelende gevolgen van dien. Des te meer reden om voor ieder individu de stelregel te hanteren: orale implantaten zijn geweldig, maar verzint/bezint eer ge begint!


27-09-2019

Column Em. Prof. dr. Cees de Baat, Wetenschappelijk en zorginhoudelijk adviseur Fresh Unieke Mondzorg

Aandacht voor het mondzorgplan bij dementie

Dementie is een onderwerp dat de gemoederen danig bezighoudt, zowel in maatschappelijk opzicht als in de wetenschap als in de gezondheidszorg. Maatschappelijke vragen zijn wat voor een individu met dementie wel en niet acceptabel is en wie dat op welk moment bepaalt. Wetenschappelijk is de ijver groot om de oorzaken van de ziekte van Alzheimer en van enkele andere typen dementie te ontrafelen. Zorginhoudelijk wil iedereen dat er zo goed mogelijk voor onze ouderen met dementie wordt gezorgd en dat op alle terreinen respectvol met ze wordt omgegaan. Bij de ondersteuning of overname van de dagelijkse levensverrichtingen doet zich vaak het probleem voor dat dementen zich hiertegen verzetten. Dan rijst de vraag waar de autonomie eindigt en respectvolle aanmoediging of dwang begint en, wederom, wie dat op welk moment bepaalt. Zodra deze kwestie aan de orde komt, wordt vaak duidelijk dat mondzorg geen integraal onderdeel is van de dagelijkse algemene zorg. Want waar zorgverleners het normaal vinden dat dementen met respectvolle aanmoediging of dwang worden gedoucht en schone kleding aankrijgen, “verschuilen” zij zich voor de mondzorg achter het argument dat de autonomie moet worden gerespecteerd, met alle gevolgen voor de mondgezondheid van dien. Dit is onjuist en inconsequent en daarom ligt hier in het instrueren en begeleiden van verzorgenden een schone taak voor goed opgeleide mondhygiënisten en preventieassistenten.

Een onderwerp dat bij dementie nauwelijks aandacht krijgt is de dood. Hoewel veel dementen overlijden aan een of meer comorbiditeiten, kan ook dementie op zich tot de dood leiden. Voorbeeld van de beperkte aandacht voor de dood bij dementie is het in 2018 in de Verenigde Staten geactualiseerde nationale beleidsplan over dementie. Het beleidsplan bevat slechts twee keer de termen ‘death’ en ‘hospice’ en vier keer de term ‘palliative care’. Een redactioneel bericht in de augustus-editie van het ‘Journal of the American Geriatrics Society’ besteedt aandacht aan deze omissie. De auteurs Krista L. Harrison, Lauren J. Hunt, Christine S. Ritchie en Kristine Yaffe zijn van mening dat dit in de eerste plaats komt doordat de dood een maatschappelijk taboe is. In de tweede plaats zien zij als reden dat de geneeskunde diep is geworteld in de wens tot en het streven naar genezing en in een altijd voortgaand gevecht tegen de onvermijdelijke achteruitgang. Met dementen, hun familie en hun verzorgenden spreken artsen nauwelijks en veelal in een te laat stadium over de dood. Hierdoor krijgen de behoeften van dementen die in de laatste levensfase verkeren te weinig aandacht, terwijl die fase juist gepaard kan gaan met veel pijn en andere ongemakken. Opnamen in een medisch centrum en belastende en dure behandelingen die noch de levensduur verlengen noch de levenskwaliteit verbeteren, zijn helaas geen uitzonderingen.

Veel kan volgens de auteurs worden geleerd van hoe de dood een plaats heeft gekregen in de zorgverlening rond ziekten als kanker en infectie met het humane immunodeficiëntievirus (hiv). In het hele traject van zorgverlening is het bij deze ziekten gebruikelijk dat op een gegeven moment aan de hand van de dan bestaande symptomen en klachten met alle betrokkenen een besluit wordt genomen om over te schakelen op palliatieve en later op terminale zorgverlening.

Samenvattend pleiten de auteurs voor een wetenschappelijk gefundeerde geriatrische palliatieve en terminale zorgverlening van dementen. Dit betekent tijdig overleg en tijdige besluitvorming met alle betrokkenen over de individueel vast te stellen aard van de zorgverlening. Hierbij dient het verloop van zowel het dementieproces als de comorbiditeit(en) te worden overwogen.

Deze nieuwe benadering van de zorgverlening aan dementen is een extra reden voor goed overleg tussen artsen en tandartsen. Want een tandarts moet zijn mondzorgplan afstemmen op de fase van zorgverlening waarin een demente verkeert. Tandartsen-geriatrie hebben nu de taak algemene richtlijnen op te stellen voor palliatieve en terminale mondzorgverlening aan (demente) ouderen. Deze richtlijnen kunnen vervolgens individueel worden toegesneden op de persoonlijke behoeften.



22-08-2019

Column Em. Prof. dr. Cees de Baat, Wetenschappelijk en zorginhoudelijk adviseur Fresh Unieke Mondzorg

100 jaar het Journal of Dental Research: "De ontdekking en ontwikkeling van Fluoride"

Het meest vooraanstaande tijdschrift over mondgezondheid en mondzorg, het Journal of Dental Research, bestaat 100 jaar. In het kader van de daarbij behorende feestelijkheden verschijnen in elke editie artikelen over belangrijke ontwikkelingen en ontdekkingen in die honderdjarige periode. Een erg interessant artikel in de juli-editie van het tijdschrift is dat van landgenoot en biochemicus Bob ten Cate en zijn Braziliaanse collega Marília Buzalaf. De titel van het artikel is “Fluoride mode of action: once there was an observant dentist …”. De auteurs geven overzichtelijk een terugblik op de ontdekking van en het daaropvolgende wetenschappelijke onderzoek van fluoride als wondermiddel tegen cariës.

Zoals de titel van het artikel aangeeft, is het ooit begonnen met een oplettende tandarts. Als pas afgestudeerd tandarts nam de Amerikaan Frederick McKay in zijn praktijk in Colorado veelvuldig veel aanslag op de gebitselementen van zijn patiënten waar. Daarvoor moest een oorzaak bestaan, maar hij kon niet bedenken welke dat was. Daarom vroeg hij de ervaren onderzoeker Green Vardiman Black (ja, inderdaad de Black van de standaard viteitspreparaties en de “extension for prevention”) eens mee te kijken. Samen kwamen zij vervolgens tot de ontdekking dat de mensen met de “Colorado-aanslag” opvallend weinig cariës hadden. Toch heeft het daarna nog 30 jaar geduurd voordat werd vastgesteld dat fluoride in het drinkwater van Colorado hiervan de oorzaak was.

Pas vanaf 1960 gingen tandartsen zich realiseren dat ze over de grenzen van hun eigen expertise moesten gaan om het cariësproces en het werkingsmechanisme van fluoride te kunnen begrijpen en om gewapend met die kennis betere preventieve strategieën en producten te kunnen ontwikkelen. Wetenschappers op het gebied van fysica, chemie, biologie en epidemiologie werden ingeschakeld en hun inspanningen betaalden zich spoedig uit.

Het begon met het geven van een verklaring voor een opvallend verschijnsel dat 5 jaar voordien in een onderzoek was ontdekt. In 1 jaar tijd hadden kinderen die fluoridezuigtabletten gebruikten 40% minder gebitsvlakken met cariëslaesies ontwikkeld dan vergelijkbare kinderen die fluoridetabletten gebruikten die direct moesten worden ingeslikt. Na bestudering van alle onderzoeksgegevens kon niet anders worden geconcludeerd dan dat lokale applicatie van fluoride via de mondvloeistof effectiever was dan systemische toediening.

In 1966 publiceerde de onderzoeksgroep van onze landgenoot Backer Dirks de resultaten van zijn fameuze onderzoek naar het effect van drinkwaterfluoridering in de steden Tiel en Culemborg. Baanbrekend was de bevinding dat fluoride de remineralisatie van beginnende cariëslaesies stimuleert.

De wetenschappers van de andere disciplines zorgden er ook voor dat het mogelijk werd laboratoriumonderzoek te doen met geëxtraheerde gebitselementen van mensen en dieren door gebruik te maken van onder andere licht- en elektronenmicroscopie en hardheidsbepalingen van al dan niet carieus glazuur en dentine. Alle belangrijke ontdekkingen die daarmee werden gedaan zijn in het artikel van Ten Cate en Buzalaf op een rijtje gezet.

Persoonlijk vind ik het jammer dat in het artikel de recente ontwikkeling van fluoridetandpasta’s met 5.000 ppm fluoride voor toepassing bij mensen met cognitieve en fysieke beperkingen niet aan de orde komt. Maar daarvoor kunt u dan weer terecht in andere artikelen, zoals: Maarel-Wierink CD van der, Baat C de. Serie: Preventieve tandheelkunde. Preventie van cariës bij kwetsbare ouderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2017; 124: 303-307.
Urquhart O, Tampi MP, Pilcher L, et al. Nonrestorative treatments for caries: systematic review and network meta-analysis. J Dent Res 2019; 98: 14-26.

Geïnteresseerden kunnen de 3 artikelen bij mij opvragen.