Em. Prof. dr. Cees de Baat

In Japan gaat de bevolking verder dan in grote delen van Europa en Noord-Amerika. Men laat zich niet alleen bewust of onbewust informeren over beïnvloedbare leefstijlfactoren, men neemt ze ook ter harte. De voeding van Japanners is bijvoorbeeld gedurende de laatste 50 jaar aanzienlijk gezonder geworden. Obesitas komt in Japan relatief weinig voor en men is zuinig met het nuttigen van rood vlees. Hoog op de consumptielijst staan vis en plantaardige voedingsmiddelen als rijst, sojabonen en thee. Adviezen over algemene hygiëne worden trouw nageleefd. Dat men dit zo trouw doet, komt mede doordat goede hygiëne behoort tot de Japanse cultuur en dus tot de opvoeding. Daarnaast houden Japanners zich bewust met regelmaat bezig met bewaking van de algemene gezondheid. Georganiseerd door de overheid begint dit al op de scholen en het zet zich voort bij bedrijven en in lokale gezondheidscentra. Scans van het hele lichaam zijn bijzonder populair. Japanners in de hogere sociaaleconomische klassen deinzen er niet voor terug om enkele dagen in een kliniek te verblijven om allerlei fysieke onderzoeken en testen te ondergaan. Dit alles heeft, naast voldoende fysieke inspanning, een goede body mass index, niet roken, verantwoorde alcoholconsumptie en voldoende slaap, een gunstige invloed op de levensduur. Bijkomende factoren die in het algemeen, en dus ook in Japan, de levensduur positief beïnvloeden, zijn hoge sociaaleconomische status, een gunstig bruto nationaal product per hoofd van de bevolking, collectieve financiering van de gezondheidszorg, een gunstig politiek klimaat en een goede wet- en regelgeving.

In de uit Japan afkomstige literatuur over gerodontologie circuleren al enige tijd de concepten orale kwetsbaarheid (oral frailty) en orale hypofunctie (oral hypofunction). Voor de redactie van het tijdschrift Gerodontology vormde dit de aanleiding om in de eerste editie van het jaar 2022 deze concepten te belichten in een themanummer. Opvallend is dat de gepubliceerde artikelen afkomstig zijn van diverse universiteiten in Japan. Dit impliceert dat de twee concepten geen hobbyisme zijn van enkele onderzoekers, maar dat ze kennelijk in Japan breed worden gedragen en toegepast.

In het verleden heb ik bij mijn onderwijstaak en voor congressen en lezingen enkele keren gebruikgemaakt van casuïstiek uit mijn persoonlijke leefkring. Dit overigens meestal zonder mijn persoonlijke betrokkenheid te vermelden. Sowieso is presentatie van casuïstiek een gemakkelijk beklijvende methode van onderricht, maar mijn indruk is dat al dan niet vermelde persoonlijke betrokkenheid aan een casusbeschrijving een extra educatief cachet geeft. Zoiets proefde ik ook in de rapportage die ik tegenkwam in een vooraanstaand geriatrietijdschrift: Cram P. When access to medical aid in dying is difficult: The story of my father. J Am Geriatr Soc 2022; 70: 310-312. Van het ingrijpende, openhartige en respect vragende verhaal van deze arts geef ik in het vervolg van deze column de essentie weer.

In mijn column van november 2021 heb ik een betoog gehouden over medische terughoudendheid als filosofisch zorgprincipe in de geriatrie, de ouderengeneeskunde en de gerodontologie. Achter dat betoog sta ik nog voor honderd procent. Dat op dit zorgprincipe soms weloverwogen uitzonderingen moeten worden gemaakt, heb ik toen echter nog niet aan de orde gesteld. Daarom doe ik dat in deze column aan de hand van een zeer recent bij een geriatrietijdschrift binnengekomen lezersbrief: Yamamoto N, Dejima A, Hasatani K. Urgent renal replacement therapy and pacemaker implantation in a 98-year-old man. Geriatr Gerontol Int 2022; 22: 83-84.

In de periode dat ik actief was als (hoofd)redacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde heb ik vaak prettig contact gehad met collega Charles Penning die bijzonder actief was met het schrijven van bijdragen voor de rubriek excerpta odontologica van het tijdschrift. Sommigen zullen zijn naam kennen van het “Penning-boek” dat gaat over zijn passie, de conserverende Tandheelkunde. De eerste versie hiervan verscheen in 1984 en daarna heeft hij samen met enkele collega’s vijf keer een revisie uitgebracht. Kort geleden bereikte mij het droevige bericht dat Charles in de leeftijd van 92 jaar is overleden. Drie collega’s hebben naar aanleiding van zijn overlijden een in memoriam-bericht geschreven. Daarin las ik onder andere dat Charles wordt herinnerd als een docent die altijd bezig was met wetenschappelijke literatuur. Hij hield de literatuur zorgvuldig bij en verzamelde duizenden papieren kopieën van artikelen die hij allemaal systematisch opborg in archiefkasten. De huidige generatie studenten en docenten kan zich dit monnikenwerk niet meer voorstellen. Een archief aanleggen, en zeker een papieren archief, is niet van deze tijd. Op het moment dat een docent of student een artikel nodig heeft, haalt zij/hij dit als pdf-bestand op van het internet en slaat zij/hij dit hooguit voor kortere of langere tijd op in haar/zijn computer. Uit het in memoriam-bericht van de drie collega’s mag echter niet worden geconcludeerd dat Charles Penning de overstap naar het computertijdperk niet heeft gemaakt. Van nabij heb ik meegemaakt dat hij zich, toen toch al op gevorderde leeftijd, volledig in deze materie vastbeet. Hij leerde steeds iets bij en rustte niet voor hij alles dat hij zinvol vond, onder de knie had.

Terughoudendheid als filosofisch zorgprincipe Filosofische gedachtenspinsels zijn voor de meeste artsen en tandartsen geen dagelijkse kost. Ik heb interesse voor filosofie gekweekt onder invloed van een vriend. Deze vriend, hoogleraar in een medisch specialisme, is na zijn emeritaat filosofie gaan studeren. Op 74-jarige leeftijd is hij zelfs voor de tweede keer gepromoveerd en toen dus op een filosofisch onderwerp. Zijn proefschrift en andere filosofische schrijfsels heb ik van a tot z gelezen. Sommige van zijn boeken en artikelen heb ik op zijn verzoek van inhoudelijk en taalkundig commentaar voorzien. Dat was erg leuk om te doen, ik heb er erg veel van geleerd en filosofie heeft mij te pakken gekregen. Met die achtergrond trok een recent gepubliceerd artikel mijn aandacht: Wachholz PA, Velho JCAC. Slow medicine: a philosophical conception for a humanized geriatric practice. Geriatr Gerontol Aging 2021; 15: e0210013. In deze kolom presenteer ik een select deel van dit artikel.

Wereldwijd krijgen elk jaar 450 miljoen mensen longontsteking (pneumonie) en voor viermiljoen van hen leidt dit tot de dood. Mensen van 75 jaar en ouder lopen een groter risico om pneumonie te krijgen dan jongeren en in deze groep vallen ook de meeste slachtoffers. De belangrijkste verwekkers zijn virussen en de bacterie Streptococcus pneumoniae. Deze micro-organismen veroorzaken ontsteking van de longblaasjes. Door de ontsteking verkleint de longinhoud en dit belemmert de ademhaling. Pneumonie slaat vooral zijn slag bij verminderde weerstand door algehele achteruitgang van de gezondheid of door andere systemische ziekten. In grote lijnen kan men twee typen pneumonie onderscheiden, het type pneumonie dat men oploopt in het normale maatschappelijke verkeer en het type dat ontstaat bij de in een woonzorgcentrum verblijvende zeer kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen. Het laatstgenoemde type komt naar schatting zes tot tien keer zoveel voor als het eerstgenoemde. De jaarincidentie van het in woonzorgcentra voorkomende type is rond de 50% en kan zelfs oplopen tot rond de 60%.

Thuis oud worden wordt gestimuleerd omdat dit meer voordelen lijkt te bieden dan nadelen. In geval van toenemende zorgafhankelijkheid wordt echter veel gevraagd van de personen die zich over een thuiswonende oudere ontfermen. Dit kunnen professionele zorgverleners van een organisatie voor thuiszorg zijn, maar het zijn vooral mantelzorgers. Ook als professionele thuiszorg wordt geboden, ligt nog altijd de primaire zorgtaak in handen van de mantelzorgers. In veel gevallen is de huwelijkspartner of de partner met wie een oudere (langdurig) in een ander type relatie samenleeft de hoofdmantelzorger. Soms worden deze partners ondersteund door mantelzorgende (klein)kinderen, andere familieleden, vrienden en buren. Omdat het aantal thuiswonende zorgafhankelijke ouderen hand over hand toeneemt, vormen alle mantelzorgers tezamen zo langzamerhand de grootste thuiszorgorganisatie van Nederland.

In de column van oktober 2019 heb ik gewezen op het gevaar van verdrijving van correlaties tussen mondgezondheid en algemene gezondheid. En in de column van oktober 2010 vroeg ik aandacht voor onjuiste conclusies die onderzoekers soms trekken. Toen ging het om een relatie tussen kauwvermogen en cognitie, die de onderzoekers verleidden tot de voorbarige stelling dat het in stand houden of herstellen van posterieure occlusiekracht gaat leiden tot preventie van dementie

Recent werd ik door een zeer bezorgde mevrouw telefonisch benaderd met het verzoek advies te geven over de orale problematiek van haar moeder. Via via had zij vernomen dat ik mij bezighoud met mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen. Haar moeder is een 78-jarige weduwe die sinds het overlijden van haar echtgenoot in een woonzorgcentrum is opgenomen. Die opname was noodzakelijk gezien haar gevorderde staat van dementie. De echtgenoot had kort voor zijn plotselinge overlijden al aangegeven dat de mantelzorg door hem bijna niet meer te doen was. Het orale probleem van de demente weduwe was dat zij al enkele maanden slecht at en tijdens het kauwen afwerende gebaren maakte die duiden op pijn of ongemak. Dit gebeurde zelfs als het voedsel volledig gepureerd werd aangeboden. De verantwoordelijke specialist ouderengeneeskunde had geadviseerd een tandarts in te schakelen omdat het haar niet zou verbazen als de volledige gebitsprothesen de oorzaak van het probleem zouden zijn. Nadat ik mij bereid had verklaard mij in deze problematiek te verdiepen, heb ik de demente vrouw in aanwezigheid van haar dochter bezocht en, zoals te doen gebruikelijk, een volledige anamnese afgenomen en een onderzoek verricht van het volledige orofaciale systeem. Om een lang verhaal kort te maken, vermeld ik hier alleen dat ik tot de conclusie kwam dat de alleszins acceptabele functie van de volledige gebitsprothesen niet de oorzaak van de geschetste problematiek kon zijn. Wel kwam ik door een eenvoudige observatie tijdens een maaltijd tot de diagnose dysfagie oftewel problemen bij het slikken. Tevens bleken de orale slijmvliezen gortdroog en leidde palperende stimulering van de grote speekselklieren slechts met moeite tot afgifte van een zeer geringe hoeveelheid speeksel. Daarmee lag dus ook de diagnose hyposialie, oftewel onvoldoende speekselproductie, voor de hand. Omdat mevrouw al voor zij dement werd te maken had met angstgevoelens, depressiviteit en niet nader te definiëren pijn, gebruikte zij al jarenlang het tricyclische antidepressivum nortriptyline. Van dit medicament is bekend dat hyposialie een vaak voorkomende bijwerking is. Mijn belangrijkste adviezen voor de dochter en de specialist ouderengeneeskunde waren derhalve mevrouw veel te laten drinken, vooral tijdens het eten, en zo mogelijk de medicatie met nortriptyline af te bouwen. Natuurlijk blijf ik de casus volgen om te kunnen beoordelen of mijn adviezen de uitwerking hebben die ik verwacht: normalisering van de speekselsecretie en de slikfunctie en verbetering van de voeding. Deze casus presenteer ik hier omdat ik ervaar dat de combinatie van dysfagie en hyposialie een vaker voorkomend probleem is. Met maar al te vaak hyposialie als de kip en dysfagie als het ei.

In de column van mei heb ik slechts gedeeltelijk antwoord gegeven op de in de titel van die column gestelde vraag. Daarom heeft deze kolom van juni dezelfde titel en ga ik de toezegging dat ik op dit onderwerp zou terugkomen, gestand doen. Ik heb al vastgesteld dat de auteurs van het in de column van mei besproken artikel concludeerden dat patiënten soms door tandartsen worden benadeeld. Dit gebeurt al dan niet bewust door professionele dominantie, dat wil zeggen door gebruik te maken van de onwetende en dus relatief kwetsbare positie van patiënten. Bovendien zijn de auteurs van mening dat de professie van mondzorgverleners het gevaar van overbehandeling moet onderkennen en zichzelf en de patiënten proactief daartegen moet beschermen. Aan bespreking van de vraag of overbehandeling een dilemma is waarvoor wij tandartsen soms worden geplaatst en waarin we maar min of meer “noodgedwongen” moeten meegaan of dat het simpelweg onethische zorgverlening is, ben ik in de vorige kolom nog niet toegekomen. Bij die bespreking word ik van materiaal voorzien door collega David W. Chambers van de University of the Pacific in San Francisco, die naar aanleiding van het artikel over overbehandeling een ingezonden brief heeft geschreven. Omdat de meeste artikelen tegenwoordig al online leesbaar zijn voordat ze in het tijdschrift worden gepubliceerd, kon deze ingezonden brief direct met het artikel in het tijdschrift worden gepubliceerd: Chambers DW. Unethical behaviour is not a dilemma. Community Dent Oral Epidemiol 2021; 49: 209-210.

In de column van maart heb ik mijn bewondering geuit voor de Nieuw-Zeelandse collega Murray Thomson. Daarin kenschetste ik hem als een zeer erudiete wetenschapper met een helder inzicht in gecompliceerde vraagstukken. Uit de inhoud van het volgende artikel blijkt dat hij er ook niet voor terugdeinst om voor de beroepsgroep gevoelige onderwerpen als overbehandeling aan de orde te stellen: Holden ACL, Adam L, Thomson WM. Overtreatment as an ethical dilemma in Australian private dentistry: A qualitative exploration. Community Dent Oral Epidemiol 2021; 49: 201-208.

Deze maand wil ik eens aandacht besteden aan een afwijking die betrekkelijk veel voorkomt op de huid en op veel slijmvliezen in het lichaam, ook in de mond. Ik kwam op dat idee doordat ik twee artikelen in de april-editie van het tijdschrift Oral Diseases over dit onderwerp las.

Luchtvervuiling kan ook op hoge leeftijd gevolgen hebben Deskundigen beweren dat jaarlijks meer mensen sterven aan de gevolgen van luchtvervuiling dan door verkeersongevallen of door passief roken. Die bewering is alleen houdbaar als het mogelijk zou zijn ondubbelzinnig vast te stellen dat een persoon is overleden aan de gevolgen van luchtvervuiling en niet door bijvoorbeeld langdurige eenzaamheid of hartfalen of een combinatie van factoren. Zolang dat echter niet mogelijk is, lijkt het mij verstandig enige terughoudendheid te betrachten met een dergelijke bewering.

In de loop van de eerste maanden van 2021 verschijnt bij het Kennisinstituut Mondzorg de klinische praktijkrichtlijn “Xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie”. Xerostomie is gedefinieerd als het gevoel van een droge mond. Onder hyposialie wordt een objectief vastgesteld tekort aan speeksel verstaan. Enkele weken geleden is iedereen in de gelegenheid gesteld commentaar te leveren op het concept van de richtlijn. Wie het concept wil lezen en het nog niet heeft, kan het bij mij opvragen. Een zogenoemde richtlijnontwikkelcommissie heeft meer dan een jaar aan de samenstelling van de richtlijn gewerkt. Ik had het genoegen voorzitter van deze commissie te zijn en ben dus bij elke stap van het ontwikkelproces betrokken geweest. Het voordeel daarvan is dat ik me nog meer ben gaan realiseren hoe groot het aantal medicamenten is waaraan op de een of andere wijze de bijwerking van xerostomie en/of hyposialie kleeft. En wetend dat dit een veel groter risico op het ontstaan van (wortel)cariës met zich meebrengt, is het zorgelijk om te merken dat sommige tandartsen weinig of geen aandacht besteden aan de vaak lange medicatielijsten van dentate kwetsbare en zorgafhankelijk ouderen. En als die aandacht er wel is, blijft het vaak bij het signaleren van de risicovolle medicamenten zonder dat er actie wordt ondernomen om de risicofactoren weg te nemen of te beperken.

Onnodige medicatie en kosten Aan het eind van het jaar ontkomen we niet aan het opmaken van rekeningen, zowel letterlijke als figuurlijke. In deze column wil ik graag eens de kosten van de zorgverlening aan de orde stellen. Die elk jaar weer toenemende kosten zijn een doorlopend hoofdpijndossier voor onze regering. Iedereen zou onze ministers moeten helpen door deze kosten zoveel mogelijk te beperken. Helaas is het tegenovergestelde maar al te vaak werkelijkheid, zowel bij de zorggebruikers zelf als bij de zorgverleners. Het is nu eenmaal een menselijke neiging om op laconieke wijze kosten te maken die niet direct de eigen portemonnee raken. Vooral zorgverleners moeten het als een ethische taak zien om niet ongebreideld te strooien met geldverslindende zorg die goedbeschouwd geen of slechts een beperkt doel dient. Zorgkosten waarop vaak aanzienlijk valt te besparen, zijn die van medicamenten.

Eenzaamheid en sociale isolatie zijn doodsoorzaken Bewust heb ik deze titel scherp gesteld om de aandacht te vestigen op een probleem dat niemand wil, maar dat wel keiharde realiteit is. Kijkend naar de werkelijke bevindingen van de onderzoekers moet de titel worden genuanceerd. In de eerste plaats gaat het om eenzaamheid en sociale isolatie van ouderen in combinatie met fysieke kwetsbaarheid. Ten tweede gaat het niet om eenzaamheid en sociale isolatie als directe doodsoorzaken, maar om een vergroting van het risico op mortaliteit als fysiek kwetsbare ouderen moeten leven in eenzaamheid en sociale isolatie. Het artikel over dit in Nederland uitgevoerde belangwekkende onderzoek is te vinden met de volgende gegevens: Hoogendijk EO, Smit AP, van Dam C, Schuster NA, de Breij S, Holwerda TJ, Huisman M, Dent E, Andrew MK. Frailty combined with loneliness or social isolation: An elevated risk for mortality in later life. J Am Geriatr Soc 2020; 68: 2587-2593.

Risico voor mondzorgverleners tijdens de coronapandemie De coronapandemie heeft inmiddels in vrijwel alle onderdelen van het maatschappelijk leven sporen achtergelaten. Wetenschappelijk gezien wordt door massaal en wereldwijd uitgevoerde onderzoeken steeds meer bekend over de ‘coronavirus disease 2019’ (COVID-19), in het Nederlands vertaald als coronavirusziekte. Over de mogelijke gevolgen van COVID-19 en over de effectiviteit van beschermingsmiddelen is echter nog veel onzeker. Deze week las ik een artikel waarin aan de hand van wetenschappelijke gegevens is berekend welk risico mondzorgverleners in de Verenigde Staten lopen om zelf met COVID-19 en de mogelijke gevolgen daarvan te worden geconfronteerd: Ren Y, Feng C, Rasubala L, Malmstrom H, Eliav E. Risk for dental healthcare professionals during the COVID19 global pandemic: An evidence-based assessment. J Dent 2020; 101: 103434.

Mijn column van juni eindigde ik met de hartenkreet dat we wereldwijd kritischer moeten kijken naar de besteding van het spaarzame geld dat beschikbaar is voor wetenschappelijk onderzoek. Die hartenkreet vindt ondersteuning in een recent verschenen artikel.

In de vorige maandcolumn kwam aan de orde dat mantelzorgers en professionele zorgverleners nogal eens opmerken dat ouderen op een gegeven moment minder zin hebben in eten. Ze schakelen dan een tandarts in omdat ze vermoeden dat door een of andere oorzaak de kauwfunctie tekortschiet.

Sarcopenie is verlies van spiermassa en spierkracht bij het ouder worden. Onder erg kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen kunnen de prevalentiescijfers oplopen tot 30% of zelfs 50%. Steeds meer bewijs wordt aangedragen voor het bestaan van een relatie tussen sarcopenie, kwetsbaarheid, zorgafhankelijkheid en mortaliteit.

Sinds Roxane Weijenberg in 2013 haar proefschrift heeft verdedigd en sinds haar promotor, professor Erik Scherder, flink aan de publicitaire weg timmert, hebben veel mensen weleens iets gehoord over de positieve relatie tussen kauwvermogen en cognitieve functie. Sommigen nemen dit heel serieus en beweren dat onvoldoende kauwvermogen een risicofactor is voor dementie en dan vooral voor de ziekte van Alzheimer.

Drie zorgverleners uiten hun empathische zorgen over ouderen in een naar een wetenschappelijk tijdschrift gezonden brief. Volgens de briefschrijvers veroorzaakt de coronavirusziekte (COVID-19) in de hele wereld angst en verwarring die even snel om zich heen grijpen als het causale virus zelf. Zij wijzen op een op het internet circulerende video.

Nu een groot deel van de wereld is lamgelegd door de (dreigende) gevolgen van het virus SARS-CoV-2, oftewel het coronavirus, is dit het juiste moment om nog eens aandacht te vragen voor hygiëne. Dit onderwerp komt toevalligerwijs aan de orde in de maarteditie van het Journal of the American Geriatrics Society. De informatie spitst zich toe op de hygiëne van de werkomgeving van professionele zorgverleners die zich bezighouden met kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen.

Nog altijd wordt, alle voorlichting ten spijt, door sommigen luchtig gedaan over de gevolgen van roken en van de consumptie van alcoholische dranken. De laatste tijd is de voorlichting van de overheid vooral gericht op jongeren die het roken van sigaretten, het gebruik van drugs, overmatige consumptie van alcoholische dranken, dronkenschap, "comazuipen", het gebruik van lachgas en ander apert ongezond gedrag normaal en zelfs stoer vinden.

Gert-Jan van der Putten, specialist ouderengeneeskunde met passie voor mondgezondheid, gaf in 2011 zijn proefschrift als hoofdtitel: “Poor oral health, a potential new geriatric giant”. In 2014 publiceerde hij samen met anderen een artikel in het tijdschrift Gerodontology met de titel “Poor oral health, a potential new geriatric syndrome”. Met beide titels maakte hij duidelijk dat slechte mondgezondheid een algemeen kenmerk van kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen dreigt te worden.

In de laatste maand van 2019 verscheen bij het Kennisinstituut Mondzorg de klinische praktijkrichtlijn “Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen”. Het totale proces van de ontwikkeling van deze richtlijn heb ik van dichtbij mogen meemaken omdat ik voorzitter was van de Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC). Terugkijkend op de periode van meer dan een jaar die nodig was voor de ontwikkeling van dit product, constateer ik dat veel arbeid is geleverd door ieder lid van de ROC en dat de medewerkers van het KIMO alles uitstekend hebben begeleid.

Volgens een van de meest ervaren orale implantologen ter wereld, professor N.P. Lang te Bern in Zwitserland, heeft de orale implantologie een paradigmaverschuiving bewerkstelligd in de restauratieve mondzorg. In een bijzonder lezenswaardig wetenschappelijk artikel beschrijft hij de vergaande gevolgen die het concept osseo-integratie, ook wel functionele ankylose genoemd, vanaf halverwege de zeventiger jaren van de vorige eeuw heeft gehad (J Dent Res 2019; 98: 1287-1293).

Dementie is een onderwerp dat de gemoederen danig bezighoudt, zowel in maatschappelijk opzicht als in de wetenschap als in de gezondheidszorg. Maatschappelijke vragen zijn wat voor een individu met dementie wel en niet acceptabel is en wie dat op welk moment bepaalt.

Het meest vooraanstaande tijdschrift over mondgezondheid en mondzorg, het Journal of Dental Research, bestaat 100 jaar. In het kader van de daarbij behorende feestelijkheden verschijnen in elke editie artikelen over belangrijke ontwikkelingen en ontdekkingen in die honderdjarige periode.